Stanovisko OSPDL ČLS JEP k managementu a prevenci onemocnění covid-19
pro děti a dorost
31/10/2023|PRO VAŠI PRAXI
Onemocnění covid-19, působené koronavirem SARS-CoV-2, se poprvé objevilo
v prosinci 2019 a v krátké době se rozšířilo po celém světě. V letech
2020–2022 vedlo globální rozšíření této nové infekce k značnému zatížení
zdravotních systémů většiny zemí světa. Nemoc se od prvních okamžiků
projevovala převážně jako pneumonie a navazující multiorgánové selhání.
Nejvíce postiženou částí populace byly osoby s imunodefekty, v seniorním
věku a chronicky nemocní, zejména s respiračními chorobami. Závažný
průběh nemoci u těchto rizikových skupiny a velké množství nemocných
kriticky zatížilo kapacity intenzivní lůžkové péče ve většině zemí.
Současně došlo k významnému zvýšení úmrtnosti způsobené nemocí covid-19,
nebo v přímé souvislosti s ní. Tyto okolnosti donutily celou naši
společnost k zásadním protiepidemickým opatřením. V průběhu pandemie
bylo nutné k omezení šíření nákazy omezení sociálních kontaktů. Tyto
kroky však současně zasáhly ekonomiku i fungování celé společnosti. V
dané situaci kontaktu s dosud neznámou a závažnou nákazou však byla výše
uvedená opatření nezbytná. Uvolnění přineslo až očkování velké části
dospělé populace proti nemoci covid-19 a zavedení účinných antivirotik
do rutinní klinické praxe. Ke zklidnění také nepochybně přispěl fakt, že
v průběhu pandemie prakticky celá světová populace onemocnění nejméně
jedenkrát prodělala a získala vůči němu po určitou dobu odolnost.
Charakteristika nemoci
V průběhu pandemie jsme zjišťovali nejen optimální postup při
diagnostice a léčbě této nové nemoci, ale také charakteristiky jejího
přenosu mezi lidmi a chování v celé společnosti. Ačkoliv hned od prvních
kontaktů byla prokázána přítomnost patogenu kromě sekretů z dýchacích
cest také ve stolici a dalších tělesných tekutinách, v současné době
považujeme covid-19 především za respirační nákazu. Z hlediska šíření
nemoci v populaci je nutné zdůraznit širokou škálu klinických průběhů po
nákaze. Od zcela inaparentního průběhu nemoci až po rozsáhlou pneumonii
se specifickým klinickým obrazem ústícím v respirační a multiorgánové
selhání a smrt.
K jednotlivým průběhům lze s jistou mírou pravděpodobnosti přiřadit
věkové nebo jinak definované skupiny osob. Za skupiny ohrožené závažným
nebo fatálním průběhem nemoci považujeme osoby nad 65 let,
imunokompromitované či chronicky nemocné, hlavně s chronickým
onemocněním respiračního traktu. Naproti tomu v případě u dětí přibližně
do 13 let věku (hranice se pohybuje mezi 11–15 lety věku) se podle
různých zdrojů udává bezpříznakový průběh nemoci, respektive krátkodobé
bezpříznakové nosičství patogenu v naso- a oropharyngu u více než 90 %
nakažených. Ačkoliv tento fakt byl některými odborníky interpretován
tak, že tato skupina je významným zdrojem nákazy, již v průběhu pandemie
bylo opakovaně prokázáno, že tomu tak není (na rozdíl například od
chřipky). Také retrospektivní studie prokázaly, že v případě nákazy
covid-19 u dětí je jejich infekční nálož v tělesných sekretech, resp. v
nasopharyngu významně nižší než u dospělých.
Epidemiologické studie zaměřené na postavení dětí při přenosu a šíření
onemocnění covid-19 nejsou jednoznačné. Kromě jiného je patrně důvodem
rozporných výsledků některých studií fakt, že vycházejí z tradovaného
modelu přenosu RSV infekce v populaci, ačkoliv tento předpoklad můžeme
na základě chování covid-19 považovat za nesprávný. Dalším faktorem může
být vyvíjející se sociální chování dítěte v závislosti na jeho věku,
které může ovlivnit riziko přenosu jak v dětském kolektivu, tak v
rodině. Pokud studie nezohlední věk hodnocených dětí, jsou její výsledky
pochopitelně nekonzistentní. S chováním nemocných dětí také souvisí
schopnost dodržovat nezbytná hygienická opatření jako prevenci přenosu v
závislosti na jejich věku. Retrospektivní epidemiologické analýzy pak v
poslední době skutečně potvrdily, že pravděpodobnost nákazy dětí
navzájem nebo dospělého od dítěte je významně nižší než obráceně nebo
než mezi dospělými navzájem. To platí nejen ve školním prostředí, ale
také při hodnocení rizika přenosu v rámci rodiny. Přitom je třeba
připustit, že u adolescentů se epidemiologický význam z hlediska přenosu
nákazy blíží dospělým.
Náš přístup k nemoci covid-19 kromě toho v průběhu pandemie také značně
kolísal v závislosti na vysokém mutagenním potenciálu patogenu a z něho
plynoucích častých změn patogenu. Během výše uvedené doby se několikrát
změnila v populaci převažující antigenní varianta viru, přitom nelze s
jistotou tvrdit, že předešlé varianty viru jsou zcela eliminovány a
nemohou se již vyskytovat. S těmito změnami byly spojené také odchylky v
převažující závažnosti průběhu, šíření viru a dalších klinických a
epidemiologických charakteristikách patogenu. Nyní převažující varianta
omikron s sebou například nese vyšší riziko reinfekcí, ale nižší riziko
závažnějšího průběhu. U aktuálně nastupující varianty eris se podle
dosavadních poznatků předpokládá podobné chování jako u omikronu. Kromě
toho byl průběh pandemie významně modifikován masivní očkovací kampaní,
která zajistila ochranu pro velkou část dospělé populace a zmírnila
rychlost šíření převažující varianty viru.
V dětské populaci se jevila jako nejzávažnější v průběhu pandemie pozdní
komplikace označovaná jako PIMS-TS nebo MIS-C. Výskyt této komplikace,
navazující na infekci SARS-COV-2 bez ohledu na závažnost jejího průběhu,
je také významně závislý na aktuálně převažující variantě viru. Při
současně převažující variantě omikron XBB.1.5.x je výskyt této
komplikace vzácný. Tato skutečnost však také nepochybně souvisí
především s velmi nízkým počtem nemocných covid-19 v současné době.
Nejvyšší výskyt této komplikace je dáván do souvislosti s převažující
variantou alfa a delta, spojených přitom však také s epidemickou
incidencí nemoci covid-19.
Další vývoj četnosti výskytu a závažnosti průběhu nemoci covid-19 v
budoucnu lze jen velmi obtížně odhadnout. Ačkoliv je v současné době
hlášeno v celé České republice jen několik stovek nemocných, nelze
vyloučit selekci jiné varianty viru s daleko vyšším infekčním
potenciálem nebo eliminující výhodu předešlého očkování či jiného
kontaktu s patogenem. Stejně tak lze oprávněně očekávat opětovný vzestup
počtu nemocných s covid-19 v průběhu pravidelné sezóny vyššího výskytu
respiračních nemocí (tzv. chřipkové sezóny).
Doporučení
S ohledem na dosud známé epidemiologické a klinické charakteristiky
nemoci covid-19 a se zohledněním potenciálních rizik v budoucnosti
doporučuje OSPDL ČLS JEP pro dětskou populaci, aby u dětí s vyšším
rizikem závažného průběhu (Tab. 1) uvážil jejich ošetřující specialista
vhodnost primovakcinace nebo podání posilovací dávky očkování proti
nemoci covid-19. Při očkování považujeme za optimální volbu bivalentní
vakcíny proti covid-19.
Tab. 1 – Děti s vyšším rizikem závažného průběhu nemoci covid-19
- s poruchou imunity
- s chronickým onemocněním respiračního traktu
- s chronickým jaterním či ledvinným selháním (pravidelnou hemodialýzou)
- s chronickým selháním srdce
- s obezitou nad +3SDS hmotnosti pro daný věk a pohlaví
- se závažným chronickým onemocněním nervového systému a
neuromuskulárními poruchami
- s onkologickým onemocněním v léčbě
- s chronickou podporou životních funkcí
Pro zdravé děti ve věku do 15 let v tuto chvíli nepovažujeme za nutné
primární očkování proti nemoci covid-19 ani případné přeočkování.
Pro dospívající ve věku 15–19 let je považováno za vhodné mít anamnézu
alespoň 3 kontaktů s onemocněním covid-19, tedy buď prodělané
onemocnění, nebo očkování. Prodělání nemoci v tomto případě není
nezbytné dokládat sérologickými nebo jinými testy. Avšak ani v případě,
že adolescent nemá anamnézu 3 kontaktů s patogenem, nepovažujeme
očkování v tomto věku za nezbytné.
V nadcházejícím období zvýšeného výskytu respiračních infekcí, kdy
dominuje především nemocnost v dětském věku, lze doporučit pro eliminaci
šířené respiračních infekcí včetně nemoci covid-19 v populaci především
preventivní opatření:
1. Všem dětem navštěvujícím školská zařízení včetně mateřských škol a
jeslí od 24 měsíců věku lze doporučit očkování proti chřipce (ideálně
živou očkovací látkou) v dostatečném předstihu (říjen–počátek
listopadu).
2. Omezení pobytu dětí ve školním a předškolním věku v místech s vysokou
koncentrací osob v rizikovém období.
3. Obecná opatření na podporu správné životosprávy dítěte a mladistvého
– především se jedná o pravidelný příjem vitamínů v pestré stravě,
pravidelný denní režim s přiměřeným zařazením pohybových aktivit a
zejména u dospívajících spánková hygiena s dostatečnou dobou spánku a
odpočinku. Eliminace toxických vlivů z prostředí dítěte, zejména
cigaretového kouře a jiných toxinů k zajištění zdravého životního
prostředí dítěte (čistý vzduch, kvalitní potraviny a pitná voda).
4. Dodržování základních hygienických a epidemiologických zásad již při
prvních projevech akutního onemocnění u dítěte – tedy především jeho
izolaci v domácím prostředí (mimo dětský kolektiv), stejně jako omezení
pobytu nemocného v místech s vysokou koncentrací osob.
5. Omezení nadbytečných kontaktů se zdravotníky (a ostatními pacienty v
čekárně) v případě nekomplikovaných průběhů respiračních infekcí. Jako
nekomplikovaný průběh onemocnění označujeme nemoc, jejíž symptomy dobře
reagují na podávané léky a při této léčbě do 7 dnů ustupují.
MUDr. Zdeněk Zíma
